Surat Pernyataan Tidak Pernah Dihukum Penjara

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:
Tempat/Tanggal lahir:
Pendidikan Terakhir:
Agama:
Alamat:

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri; 
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik; 
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kota Surabaya, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

Madiun,
Yang membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000
(XXXXXXXXXXX)

Artikel Terkait

Surat Pernyataan Tidak Pernah Dihukum Penjara

4/ 5

Oleh tonykust

Komentar