Format Surat Pernyataan Kehilangan

FORMAT SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl Lahir :
Kebangsaan :
Agama :
No.KTP :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada hari ......, tanggal .........., telah kehilangan surat ........................................., surat yang hilang tersebut beralamat di ............................................................., dengan luas ........................................, yang berdiri diatas tanah negara, surat tersebut tertanggal ......................., (Foto Copy Sertifikat Terlampir) hilang dalam perjalanan di sekitar .............................

Demikian surat pernyataan kehilangan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya, dan bila dikemudian hari ternyata tidak benar (Lapoaran Palsu) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan Aparat Pemerintah setempat, termasuk Saksi-saksi, dan Pengurus RT/RW, dan bila Aparat Pemerintah (Pihak Kelurahan dipanggil sebagai Saksi oleh Pihak Kepolisian, saya akan mendampinginya).

Madiun, ……………..........
Saksi – saksi :
Yang Menyatakan

1. …………………… ………………….
2. …………………… ………………….

.................(Nama Anda)


Mengetahui :
Nomor :                                                                Nomor :
Tanggal :                                                             Tanggal :


Ketua RW                                                             Ketua RT
Jika Anda menyukai Artikel di blog ini, Silahkan klik disini untuk berlangganan gratis via email, dengan begitu Anda akan mendapat kiriman artikel setiap ada artikel yang terbit di id-pemula blog

0 komentar:

Posting Komentar